¿Cuál es el umbral de «lesiones graves» del estado de Nueva York?

Cuando se lesiona en un accidente automovilístico en Nueva York, puede suponer que puede demandar al conductor culpable para obtener una compensación de inmediato. Sin embargo, el sistema de seguro sin culpa de Nueva York crea una barrera única llamada «umbral de lesiones graves». Nuestra experiencia Abogados de accidentes automovilísticos en New City le explicará esta norma legal que determina si puede salirse del sistema sin culpa y entablar una demanda por lesiones personales.

Explicación del sistema de seguro sin culpa de Nueva York

Nueva York opera bajo un sistema de seguro sin culpa, lo que significa que después de un accidente automovilístico, primero debe acudir a su propia compañía de seguros para obtener una compensación, independientemente de quién haya causado el accidente. Este sistema fue diseñado para reducir la cantidad de demandas por accidentes automovilísticos menores que inundan los tribunales y para garantizar que las personas lesionadas reciban el pago puntual de sus facturas médicas y salarios perdidos.

Todos los conductores de Nueva York deben llevar Cobertura de protección contra lesiones personales (PIP), también conocido como seguro sin culpa, con un mínimo de 50 000 dólares por persona. Esta cobertura cubre tus pérdidas económicas básicas, incluidos los gastos médicos, hasta 2000$ al mes en concepto de salarios no percibidos durante 3 años y hasta 25$ por día para otros gastos necesarios, como el transporte a las citas médicas.

Si bien este sistema proporciona un acceso rápido a los fondos, tiene una limitación importante: el seguro PIP solo cubre las pérdidas económicas y no compensa los daños no económicos, como el dolor y el sufrimiento, la angustia emocional o la pérdida del disfrute de la vida. Para obtener estos daños adicionales, debe cumplir con el umbral de lesiones graves establecido en Nueva York.

Qué califica como una lesión grave en Nueva York

Bajo Sección 5102 (d) de la Ley de Seguros de Nueva York, una «lesión grave» se define como una lesión personal que resulta en una o más de las nueve categorías siguientes:

• Fallecimiento: Si el accidente resulta en una muerte, el umbral de lesiones graves se alcanza automáticamente, lo que permite a los familiares sobrevivientes presentar una demanda por homicidio culposo.
• Desmembramiento: La pérdida de una parte del cuerpo, como un brazo, una pierna, un dedo de la mano o un dedo del pie, califica como una lesión grave según la ley de Nueva York.
• Desfiguración significativa: Las lesiones que causan cicatrices o desfiguraciones visibles y permanentes, como quemaduras graves o lesiones faciales, cumplen con este umbral.
• Fractura: Cualquier fractura de hueso se considera una lesión grave. Esto incluye fracturas de diversa gravedad, desde grietas finas hasta roturas compuestas.
• Pérdida de un feto: La pérdida del embarazo como resultado de un accidente cumple con el umbral de lesión grave.
• Pérdida permanente del uso de un órgano, miembro, función o sistema del cuerpo: La pérdida total y permanente de la función en cualquier parte del cuerpo o sistema de órganos califica.
• Limitación consecuente permanente del uso de un órgano o miembro del cuerpo: Esta categoría cubre las restricciones permanentes e importantes sobre la forma en que puedes usar una parte del cuerpo, incluso si no has perdido la función por completo.
• Limitación significativa del uso de una función o sistema corporal: Las lesiones que limitan sustancialmente el funcionamiento de su cuerpo se incluyen en esta categoría. Los tribunales de Nueva York han establecido que «significativo» significa «más que leve»; la lesión debe resultar en limitaciones objetivas y mensurables respaldadas por pruebas médicas.
• Lesión o impedimento de naturaleza no permanente determinado médicamente que impida a la persona lesionada realizar todas sus actividades diarias habituales y habituales durante al menos 90 días durante los 180 días inmediatamente posteriores al accidente: Esto se conoce comúnmente como la «regla de los 90/180 días» y es una de las categorías en las que se confía con más frecuencia.

La regla de los 90/180 días: una mirada más cercana

La regla de los 90/180 días proporciona una vía importante para las víctimas de lesiones cuyas afecciones no entran claramente en las otras ocho categorías. Esta regla reconoce que incluso las lesiones temporales pueden ser graves si perturban significativamente su vida durante un período prolongado.

Para cumplir con los requisitos de la regla de los 90/180 días, debe demostrar que su lesión le impidió realizar «prácticamente todas» sus actividades diarias habituales y habituales durante al menos 90 días dentro de los primeros 180 días después del accidente. No es necesario que los 90 días sean consecutivos, pero deben ocurrir dentro de ese período de seis meses.

¿Qué significa «sustancialmente todo»?

La frase «sustancialmente todos» es fundamental para entender esta regla. Los tribunales de Nueva York han interpretado esto en el sentido de que su lesión debe haber limitado gravemente su capacidad para realizar la mayoría de sus actividades diarias, no solo algunas de ellas. Si aún pudieras completar muchas de tus tareas diarias con modificaciones menores, es probable que tu lesión no cumpliera con este estándar.

Los ejemplos de actividades que los tribunales consideran incluyen:

• Ir a trabajar o realizar tareas laborales
• Higiene personal y cuidado personal
• Tareas y responsabilidades del hogar
• Conducir o usar el transporte público
• Actividades recreativas y pasatiempos
• Interacciones sociales y cuidado familiar

Demostrando la regla de los 90/180 días

Para demostrar con éxito que su lesión cumple con la regla de los 90/180 días se requiere una documentación médica completa. Las afirmaciones subjetivas sobre tu dolor o tus limitaciones no son suficientes; necesitas pruebas médicas objetivas.

Esta evidencia debe incluir:

• Registros médicos detallados de sus médicos tratantes.
• Resultados de pruebas de diagnóstico, como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y radiografías.
• Notas de tratamiento que documentan el alcance de sus lesiones y limitaciones.
• Notas de discapacidad de tu médico que expliquen por qué no pudiste trabajar ni realizar las actividades diarias.
• Registros de fisioterapia que muestran el tratamiento en curso.
• Testimonio médico pericial si su caso va a juicio.

También debe llevar documentación personal, como un diario en el que se registre cómo sus lesiones afectan sus actividades, niveles de dolor y limitaciones. Además, las declaraciones de su empleador, familiares o cuidadores que puedan corroborar su incapacidad para funcionar con normalidad pueden fortalecer su reclamación.

Lesiones comunes que pueden alcanzar el umbral

Si bien algunas lesiones cumplen claramente con el umbral de lesiones graves, como las fracturas de huesos o las amputaciones, muchos casos caen en una zona gris. Los siguientes tipos de lesiones suelen reunir los requisitos, según su gravedad y su impacto en la vida diaria:

• Lesiones de tejidos blandos: Las hernias discales, los desgarros graves de los ligamentos y el daño muscular significativo pueden alcanzar el umbral si causan limitaciones mensurables respaldadas por el diagnóstico por imágenes.
• Lesiones cerebrales traumáticas: Las conmociones cerebrales y las lesiones cerebrales más graves suelen calificar si provocan deficiencias cognitivas, problemas de memoria o limitaciones funcionales que duran 90 días o más.
• Lesiones de la médula espinal: Las lesiones de la columna vertebral que causan limitaciones temporales permanentes o significativas en la movilidad o la función suelen cumplir con el umbral.
• Latigazo cervical: Si bien con frecuencia se considera una lesión leve, latigazo cervical severo que le impida trabajar o realizar actividades diarias durante un período prolongado puede cumplir los requisitos según la regla de los 90/180 días.
• Daño a los órganos internos: Las lesiones de los órganos internos que requieren cirugía o causan deficiencias funcionales duraderas cumplen con la definición de lesión grave.

Desafíos para cumplir con el umbral de lesiones graves

Las compañías de seguros impugnan rutinariamente las reclamaciones basándose en el umbral de lesiones graves. Emplean varias tácticas para minimizar los pagos, que incluyen:

• Brechas en el tratamiento: Si hay lagunas inexplicables en su tratamiento médico, las aseguradoras pueden argumentar que sus lesiones no fueron lo suficientemente graves como para requerir atención continua. Sigue siempre el plan de tratamiento de tu médico y obtén documentación que explique las interrupciones necesarias en el tratamiento.
• Afecciones preexistentes: Las compañías de seguros pueden afirmar que sus limitaciones existían antes del accidente. Los registros médicos que muestren la diferencia entre su estado anterior al accidente y las lesiones posteriores al accidente son esenciales.
• Vigilancia: Las aseguradoras a veces contratan investigadores privados para vigilar a los reclamantes y documentar sus actividades. Si te ven realizando actividades que contradicen las limitaciones que alegaste, esto puede dañar gravemente tu caso.
• Exámenes médicos independientes: Las compañías de seguros a menudo solicitan que se someta a un examen por parte del médico elegido, quien puede restar importancia a la gravedad de sus lesiones. Tener su propia documentación médica completa es vital.

Qué sucede si cumple con el umbral de lesiones graves

Si sus lesiones cumplen con el umbral de lesiones graves, tiene varias opciones además de sus beneficios de PIP:

• Presente una reclamación contra el seguro de responsabilidad civil del conductor culpable: Nueva York exige que todos los conductores tengan un seguro de responsabilidad civil con límites mínimos de 25 000$ por persona y 50 000$ por accidente por lesiones corporales. Puede obtener una compensación con esta póliza por los daños que superen su cobertura de PIP.
• Presente una demanda por lesiones personales: Si las negociaciones del seguro no producen una compensación justa, puede presentar una demanda para solicitar la totalidad de los daños, incluidos el dolor y el sufrimiento, la angustia emocional, la pérdida del disfrute de la vida y los gastos médicos futuros.
• Obtenga beneficios adicionales de PIP: Si ha adquirido una cobertura básica opcional por pérdidas económicas (OBEL), que proporciona 25 000$ adicionales, o una protección adicional por lesiones personales (APIP), que amplía la cobertura más allá de los 50 000$ básicos, puede acceder a estos beneficios.

Cuando alcance el umbral, puede recuperar una compensación por los daños económicos y no económicos, incluidas las facturas médicas que superen su cobertura del PIP, la pérdida de salarios y la pérdida de la capacidad de generar ingresos, el dolor y el sufrimiento, la angustia emocional, la pérdida del disfrute de la vida y la discapacidad o desfiguración permanentes.

La excepción de las motocicletas

Una excepción importante al umbral de lesiones graves se aplica a los accidentes de motocicleta. Los motociclistas de Nueva York no son elegibles para recibir los beneficios del seguro sin culpa porque las motocicletas no están cubiertas por los requisitos de PIP del estado. Como resultado, el umbral de lesiones graves no se aplica a las víctimas de accidentes de motocicleta.

Si se lesionó en un accidente de motocicleta, puede presentar una demanda contra el conductor culpable por cualquier lesión que haya sufrido, independientemente de si cumplen con la definición de lesión grave. Esto significa que tiene acceso inmediato a una compensación por el dolor y el sufrimiento, incluso si sus lesiones no hubieran estado por debajo del umbral en un accidente automovilístico.

Límites de tiempo para presentar su reclamación

La ley de Nueva York impone plazos estrictos para las reclamaciones por lesiones personales. Por lo general, tiene tres años desde la fecha del accidente para presentar una demanda por lesiones personales. Sin embargo, ciertos requisitos administrativos deben cumplirse mucho antes:

• Debe notificar el accidente a su compañía de seguros en un plazo de 30 días.
• Las facturas médicas deben enviarse a su aseguradora PIP dentro de los 45 días posteriores al tratamiento.
• Las reclamaciones por pérdida de salario deben presentarse en un plazo de 90 días.

El incumplimiento de estos plazos puede resultar en la denegación de su reclamación, por lo que es esencial actuar con prontitud.

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